Зеленоградская Центральная Районная Больница имени В.М. Худалова

ВОПРОС	БАЛЛ
1. Падали ли вы в последние 3 месяца?	Нет - 0 Да - 25
2. Есть ли сопутствующее заболевание? См. медицинскую карту	Нет - 0 Да - 15
3. Самостоятельность при ходьбе: - Ходит сам (даже если при помощи кого-то), или строгий постельный режим, неподвижен - Костыли/ ходунки/ трость - Опирается о мебель или стены для поддержки при ходьбе	----------- 0 ----------- 15 ----------- 30
4. Назначены внутривенные вливание/установлены внутривенных катетер	Нет - 0 Да - 20
5. Походка - Нормальная (ходит свободно) - Слегка несвободная (ходит с остановками, шаги короткие, иногда с задержкой) - Нарушена (не может встать, ходит опираясь, смотрит вниз)	----------- 0 -----------10 ----------- 20
6. Психическое состояние - знает свою способность двигаться - не знает или забывает, что нужна помощь при движении	----------- 0 -----------15

Ключ (интерпретация): 0-24 балла - нет риска падений, 25-50 – низкий риск падений, 51 балл и более – высокий риск падений

Шкала оценки здоровья пациента (PHQ-2, PHQ-9)

	Не беспокоили	Несколько дней	Более половины всех дней	Почти ежедневно
1.Вас мало интересовали дела или ничто не доставляло удовольствие	0	1	2	3
2.Вы испытывали чувство подавленности, депрессии или безнадежности	0	1	2	3
3.У вас были проблемы с засыпанием или со сном, или вы слишком много спали	0	1	2	3
4.Вы чувствовали усталость или испытывали недостаток энергии	0	1	2	3
5.Плохой аппетит или переедание	0	1	2	3
6.Вы испытывали чувство неудовлетворенности собой. Или думали о том. Что вы неудачник, или что подводите себя или свою семью	0	1	2	3
7.Трудности с концентрацией внимания, например, когда читаете газету или смотрите телевизор	0	1	2	3
8.Вы делаете все или говорите так медленно, что другие люди начинают это замечать. Или наоборот - вам не сидится на месте или вы так неутомимы, что делаете гораздо больше, чем обычно	0	1	2	3
9.Вам приходят мысли, что лучше всего было бы умереть или вы пытались поранить себя каким-то образом	0	1	2	3

Общий балл:_________/27
Ключ (интерпретация):

0-4 - нет депрессии

5-9 – низкий риск наличия депрессии

10-14 - умеренный риск наличия депрессии

15-19 - высокий риск наличия депрессии

20-27 - крайне высокий риск наличия депрессии

Опросник PHQ-2 включает в себя первые 2 вопроса опросника PHQ-9. Если при этом пациент набрал 0-2 балла – риск депрессии низкий. Если пациент набрал 3 и более баллов - существует риск депрессии.

Гериатрическая шкала депрессии

Назначение: диагностика депрессии у лиц пожилого возраста

1	В целом, удовлетворены ли Вы своей жизнью?		НЕТ
2	Вы забросили большую часть своих занятий и интересов?	ДА
3	Вы чувствуете, что Ваша жизнь пуста?	ДА
4	Вам часто становится скучно?	ДА
5	У вас хорошее настроение большую часть времени?		НЕТ
6	Вы опасаетесь, что с Вами случится что-то плохое?	ДА
7	Вы чувствуете себя счастливым большую часть времени?		НЕТ
8	Вы чувствуете себя беспомощным?	ДА
9	Вы предпочитаете остаться дома, нежели выйти на улицу и заняться чем-нибудь новым?	ДА
10	Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем у других?	ДА
11	Считаете ли Вы, что жить - это прекрасно?		НЕТ
12	Чувствуете ли Вы себя сейчас бесполезным?	ДА
13	Чувствуете ли Вы себя полным энергией и жизненной силой?		НЕТ
14	Ощущаете ли вы безнадежность той ситуации, в которой находитесь в настоящее время?	ДА
15	Считаете ли Вы, что окружающие Вас люди живут более полноценной жизнью в сравнении с Вами?	ДА
	Общий балл:

Ключ: 1 балл зачисляется за ответ "нет" на вопросы 1, 5, 7, 11, 13 и за ответ "да" на вопросы 2, 3, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 14, 15

Ключ (интерпретация):

0 - 4 баллов – отсутствие депрессии.

5 и более баллов - вероятная депрессия

Краткая шкала оценки питания

Назначение: скрининг недостаточности питания у пациентов пожилого и старческого возраста

Необходимо заполнить скрининговую часть (от пункта «А» до пункта «Е»), подсчитать сложить полученное количество баллов. Если результат менее 12 баллов – продолжить заполнение, добавляя последующие баллы к сумме скрининговой части

Скрининговая часть (пункты А-Е)
А.	Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое Вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании?	серьезное уменьшение количества съедаемой пищи – 0 баллов умеренное уменьшение – 1 балл нет уменьшения количества съедаемой пищи – 2 балла
Б.	Потеря массы тела за последние 3 месяца	потеря массы тела более, чем на 3 кг – 0 баллов не знаю – 1 балл потеря массы тела от 1 до 3 кг – 2 балла нет потери массы тела – 3 балла
В.	Подвижность	прикован к кровати/стулу – 0 баллов способен вставать с кровати /стула, но не выходит из дома – 1 балл выходит из дома – 2 балла
Г.	Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца	да – 0 баллов нет – 2 балла
Д.	Психоневрологические проблемы	серьезное нарушение памяти или депрессия – 0 баллов умеренное нарушение памяти – 1 балл нет нейропсихологических проблем – 2 балла
Е.	Индекс массы тела	меньше 19 кг/м2 – 0 баллов 19-20 кг/м2 – 1 балл 21-22 кг/м2– 2 балла 23 кг/м2 и выше– 3 балла
Сумма баллов за скрининговую часть:_____/14 Интерпретация: Если сумма баллов за скрининговую часть составила 12-14 баллов - нормальный пищевой статус. Если сумма баллов по скрининговой части составила менее 12 баллов - продолжить опрос далее.
Ж.	Живет независимо (не в доме престарелых или больнице)	нет – 0 баллов да – 1 балл
З.	Принимает более трех лекарств в день	да – 0 баллов нет – 1 балл
И.	Пролежни и язвы кожи	да – 0 баллов нет – 1 балл
К.	Сколько раз в день пациент полноценно питается	1 раз – 0 баллов 2 раза – 1 балл 3 раза – 2 балла
Л.	Маркеры потребления белковой пищи:	если 0-1 ответ «да» - 0 баллов если 2 ответа «да» - 0,5 балла если 3 ответа «да» - 1 балл
	одна порция молочных продуктов (1 порция = 1 стакан молока, 60 г творога, 30 г сыра, 3/4 стакана йогурта) в день (да /нет)
	две или более порции бобовых и яиц в неделю (1 порция = 200 г бобовых, 1 яйцо) (да /нет)
	мясо, рыба или птица каждый день (да /нет)
M.	Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера)	нет – 0 баллов да – 1 балл
Н.	Сколько жидкости выпивает в день	меньше 3 стаканов – 0 баллов 3-5 стаканов – 0,5 балла больше 5 стаканов – 1 балл
О.	Способ питания	не способен есть без помощи – 0 баллов ест самостоятельно с небольшими трудностями – 1 балл ест самостоятельно – 2 балла
П.	Самооценка состояния питания	оценивает себя как плохо питающегося – 0 баллов оценивает свое состояние питания неопределенно – 1 балл оценивает себя как не имеющего проблем с питанием – 2 балла
Р.	Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста	не такое хорошее – 0 баллов не знает – 0,5 балла такое же хорошее – 1 балл лучше – 2 балла
С.	Окружность по середине плеча	20 см и меньше - 0 баллов 21-22 см - 0,5 балла 23 см и больше - 1 балл
Т.	Окружность голени	меньше 31 см – 0 баллов 31см и больше – 1 балл

Общий балл: ___________/30

Интерпретация результатов (полная шкала от А до Т):

>23,5 баллов – нормальный пищевой статус

17-23,5 баллов – риск недостаточности питания (мальнутриции)

<17 баллов – недостаточность питания (мальнутриция)

«Возраст не помеха»

для скрининга синдрома старческой астении

Назначение: скрининг синдрома старческой астении

Содержание (шаблон):

Ключ (интерпретация): За каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Результат 2 балла и менее – нет старческой астении, 3-4 балла – вероятная преастения, 5-7 баллов – вероятная старческая астения.

ОПРОСНИК SARC-F ДЛЯ СКРИНИНГА САРКОПЕНИИ

Содержание: Перечень вопросов с вариантами ответов с различной балльной оценкой каждого из них. По сумме баллов определяется вероятность саркопении у пациента (Саркопения – это, связанная с возрастом потеря скелетной мышечной массы и функции мышц. Иными словами, человек ощущает, что «уходят силы» и мышцы уже не способны выдерживать ту нагрузку, которая ещё недавно казалась адекватной.)

Составляющая	Вопрос	Баллы
Сила	Насколько тяжело для Вас поднять и удерживать порядка 4 - 5 килограмм?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело или не могу поднять = 2
Помощь при ходьбе	Насколько тяжело для вас пройти по комнате?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело, приходится использовать вспомогательные средства или не могу пройти = 2
Подъем со стула	Насколько тяжело для Вас подняться со стула или кровати?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело или не могу встать без посторонней помощи = 2
Подъем по лестнице	Насколько тяжело для Вас пройти лестничный пролет в 10 ступеней?	Совсем не тяжело = 0 Немного тяжело = 1 Очень тяжело или не могу пройти = 2
Падения	Сколько раз Вы упали за последний год?	Ни разу = 0 1 - 3 падения = 1 4 и более падений = 2